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血液検査 胆嚢

 肝臓は肝実質細胞と胆道系の二つの組み合わさった臓器であると考えるとわかりやすいです。今回は胆道系、すなわち胆汁の産生と排泄関連の検査の見方をとりあげます。

胆道系の検査にはどんなものがあるのか?


 胆汁の主成分は、ビリルビン、コレステロール等の脂質、胆汁酸の三つと覚えておくと理解しやすいです。

ビリルビン


ヘモグロビンやミオグロビンなどの色素の代謝産物で、黄疸の黄色はビリルビンの色であり、便や尿の黄色はビリルビンの代謝産物の色です。 ビリルビンはもっぱら肝実質細胞で代謝されて胆汁中に分泌・排泄されるので、胆道が閉塞したり肝実質細胞機能が低下すると血中に蓄積してきます。

胆道系酵素


原因を問わず胆汁欝滞がおこると、アルカリフォスファターゼ(ALP)、γGTP、LAPなどの酵素活性が血中で上昇してくる(合成亢進+胆汁への排泄障害のためといわれるが、機序はよくわかっていません)。 これらを一括して胆道系酵素とよぶが、胆汁鬱滞に関してはビリルビンよりはるかに鋭敏です。

総コレステロール


胆汁が欝滞すると、排泄低下のため、血中コレステロールが上昇してきます。ただし肝不全が伴っていると、合成が低下しているため必ずしも基準範囲以上にはなりません。 どちらかといえば、肝内胆汁鬱滞等の内科的黄疸でよく使用する検査です。原発性胆汁性肝硬変(PBC)では数百といった著高値をみることがあります。

胆汁酸


これも胆汁欝滞時には血中に蓄積してきます。

黄疸の検査


 現在では、黄疸の検査=ビリルビンの検査です。(昔使用された黄疸指数「モイレングラハト」は廃れました)。血中総ビリルビン値は、正常では1mg/dL程度以下です。2、3mg/dL以上になると皮膚や結膜の視診で黄疸が認められるようになります。

1.産生亢進による黄疸


溶血などでビリルビン産生が亢進しても黄疸がみられるが、肝が正常なら数mg/dLまでです。

2.肝細胞性黄疸


肝細胞でのビリルビンの代謝・分泌が障害されるための黄疸です。 急性肝炎では黄疸がよくみられるが、総ビリルビンのピークは普通は10mg/dLぐらいまでであり、20を超えるの場合は重症型で要注意です。30を超えるような著高値では、急性肝不全か肝内胆汁鬱滞の合併を疑わなければなりません。 慢性肝炎・肝硬変では、一般に、かなり肝が悪くなるまで黄疸は出現してこありません。肝硬変でビリルビンが5mg/dL以上に上昇している場合は予後不良です

3.胆道閉塞(排泄障害)による黄疸


閉塞性黄疸


総胆管結石、膵癌、胆管癌などで胆汁の流出が障害されたための黄疸(いわゆる外科的黄疸)です。閉塞の程度・持続期間により、20mg/dLを超える高値を来すことは珍しくありません。
 なお、胆道閉塞が長期にわたると肝細胞自体も障害されてきます。

肝内胆汁鬱滞


肝細胞からの胆汁分泌障害や肝内の細胆管の障害・閉塞で発生する黄疸です。代表的なのがPBC(原発性胆汁性肝硬変)ですが、ウイルス性肝炎や薬剤性肝障害でもよくみられます。

残念ながら、通常の生化学検査では閉塞性黄疸と肝内胆汁鬱滞は鑑別困難です。エコーなどの画像診断が決め手となります。

 ちなみに、皮膚が黄色っぽくて黄疸を疑うときは眼球結膜もよく観察するのがポイントです。白目が黄色くなるのが本当の黄疸です。
ミカンの食べ過ぎでも皮膚は黄色くなるが、これは黄疸ではなく、無害な柑皮症です。

総ビリルビンと直接ビリルビン


 ヘモグロビン・ミオグロビン(ヘム色素)の代謝で生成したビリルビンは、そのままでは水に溶けません。血中では蛋白に結合して溶解しています。これを間接ビリルビンといわれます。間接ビリルビンは肝で代謝されて水溶性の直接ビリルビン(抱合型ビリルビン)となり、胆汁中に排泄されます。(なお、直接・間接という奇妙な名前は検査法に由来します。ジアゾ試薬と直接反応するのが直接ビリルビンということです。)
 血中ビリルビン(総ビリルビン)は、直接ビリルビンと間接ビリルビンの和と考えてよいのです。健常者では総ビリルビンの大部分が間接型です。
 黄疸患者では、総ビリルビンに加えて直接ビリルビンを測れば、黄疸の原因の手がかりが得られます。

間接ビリルビンが主に上昇している黄疸


溶血性疾患等、ビリルビンの生成が亢進している病態が疑われます。(先天的なビリルビンの輸送異常による場合もあります。)

直接ビリルビンが主に上昇している黄疸


肝で代謝された後の胆汁への分泌・排泄が障害されていると考えられます。

両者とも上昇している黄疸


肝細胞障害のため、間接ビリルビンの抱合処理と胆汁への直接ビリルビン分泌の両方が障害されていることが考えられます。

 急性肝炎で総ビリルビンの著増に伴って間接ビリルビンの占める割合がどんどん上昇してきたら、ビリルビンの抱合能、すなわち肝臓の代謝能が非常に低下してきていると考えて警戒しなければなりません。

尿試験紙のビリルビン


 血中で水溶性ビリルビン(直接ビリルビン)が増加すると尿中で検出されるようになります。間接ビリルビンは尿には排出されません。すなわち、尿試験紙でビリルビン陽性なら肝胆道疾患による黄疸があります。 通常、肝胆道疾患で血清総ビリルビンが2、3mg/dl以上あれば尿でビリルビン陽性になります。このくらい血中ビリルビンが上昇していれば視診で黄疸と判定できるはずなのですが、実際にはビリルビンが皮膚に沈着して黄色くなるには時間がかかるので、黄疸の初期には気づかれないことが少なくありません。そういうときに尿ビリルビンをチェックしていれば、見逃しは防げます。
 あきらかな黄疸があれば尿ビリルビンを調べるまでもなく血液検査で総ビリルビン(と間接ビリルビン)を測定すればいいわけですが、初診患者・救急患者には有用なスクリーニング検査です。
 なお、尿のビリルビンも光で急速に分解してしまうので、採取後、日光等を避けすぐに提出するようにしなければなりません。

胆道系酵素の見方


 胆道系酵素は胆汁鬱滞の鋭敏なマーカーですが、胆道系酵素上昇=胆道閉塞と即断してはいけません。
 各種の肝炎・肝障害では、程度の差はあれ、胆汁分泌・排泄の障害ないし胆道系酵素合成刺激が発生します。GOT・GPTなどの逸脱酵素や肝予備能検査も含んだパターンとして読まないと、肝・胆道系の病態は推測できません。
 また、胆道系酵素それぞれについて、胆汁欝滞以外にも上昇する病態があるのを覚えておかねばなりません。

γGTP(ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ)


肝胆道系に特異性の高く鋭敏な酵素です。ALPとペアで測定することが多いが、スクリーニングでどちらか一項目だけ選ぶならγGTPがよいのです。ただし、γGTPは、胆汁欝滞以外にも以下の三つの原因で上昇します。

アルコール


γGTPはアルコール摂取に敏感に反応して上昇し、禁酒後急速に低下、2週間で半分以下になるので飲酒マーカーとしても使用されます。 ただし、アルコールに対する反応には個人差があり、数百まであがる人と百ぐらいまでしかあがらない人があるので、注意を要します。γGTPが上昇する人の方が肝障害がおきやすいです。

薬物


抗痙攣剤など神経科領域の薬物投与に伴うものが日常よく見られます。薬物の代謝の亢進に関係した生理的なものとされ、通常は特別な処置は必要ありません。

過栄養性脂肪肝


肥満による脂肪肝では、アルコールを摂取していなくてもγGTPの上昇がみられます。

アルカリフォスファターゼ(ALP)


代表的な胆道系酵素です。ALP値は個人差が大きく、各個人での値は安定しています。したがって、基準範囲内であっても増加傾向が見られたら隠れた病気を疑わなければなりません。 通常の肝炎ではALPは基準範囲上限の2、3倍までです。それ以上の上昇を見たら、胆道閉塞・肝内胆汁欝滞・肝SOLなどを考えなければなりません。 また、γGTPの上昇を伴わずにALPが上昇している場合は下記の可能性を考える必要があります。

骨疾患


骨折・転移性骨腫瘍・代謝性骨疾患など骨芽細胞が増殖する病態なら、原因を問わず、ALPが上昇します。小児は骨が成長中であるので成人の2、3倍の値になります。

妊娠


胎盤由来のALPにより高値になります。

その他


ALPは小腸粘膜にも存在します。血液型がBやOの人では食後に小腸由来のALPのため血中ALPが軽度上昇する場合があります。

LAP(ロイシンアミノペプチダーゼ)

胆道系酵素と逸脱酵素の性格を兼ね備えた酵素です。ALPが上昇していてもLAPが正常なら、胆汁鬱滞はまず否定していいです。(ただし、妊娠でも胎盤由来のLAPが増加するのに注意します。)
 軽い肝障害でも上昇しやすいのが長所ですが、γGTPとALPを測定しているときにさらにLAPを測定しても新たに得られる情報が少ないので、最近はそれほど使用しありません。

胆汁酸の検査


肝疾患、特に肝硬変のスクリーニング


空腹時胆汁酸が上昇していたら必ず肝胆道疾患があると考えてよいのです。(食後は数倍に上昇するので注意を要します。)
 軽い肝障害では基準範囲内のこともありますが、慢性肝疾患では、ビリルビンよりも早期から上昇します。胆汁酸が200μMを越えたら肝硬変を考えなければなりません。

減黄の効果判定


胆道閉塞が解除されたときの低下がビリルビンより早い。PTCDなどの減黄処置がうまくいけば、2、3日で正常化します。もし低下が遅れれば、肝機能低下ないし肝内胆汁鬱滞があるか、減黄がうまくできていないと考えられます。

黄疸の鑑別


軽いビリルビン上昇がみられて、特に原因が見当たらず体質性黄疸かどうか迷うようなとき、胆汁酸が正常なら、まず問題になるような肝疾患(たとえば肝炎が沈静化した肝硬変)はないとみていいです。

[ 2008/06/10 05:26 ] 膵炎 治療・療養 | TB(0) | CM(4)
ピリルビン☆
amylaseさま☆

ピリルビンについては
数値的に一度もひっかかったことが無いので
時系列画面で出して頂いたものを見ていても
あまり 気に留めずに来ました☆
間接ピリルビンが総ピリルビンとほぼ同数値で、
たまに間接ピリルビンの方が コンマ・1ほど低いときがありますが・・☆
GOT、GPTは常に、低い数値なので、「L」というマークがついていることが多いです☆
これは 低すぎてもいけないのでしょうか?

ピリルビンについては
本当に無知でした、
勉強になりました(^-^)
ねこみみ ☆


[ 2008/06/16 22:50 ] [ 編集 ]
透析をしている人などはトランスアミナーゼ(GOT,GPT)が低くなるようですが、低い分にはかまわないのじゃないかなと思います。

数値的には
GOT(AST)…35IU/ℓ以下→A(異常なし)
    36~45IU/ℓ→B(軽度異常だが心配なし)
    46~49IU/ℓ→C(要経過観察)
    50IU/ℓ以上→D(要医療または要精検)
GPT(ALT)…35IU/ℓ以下→A(異常なし)
    36~39IU/ℓ→B(軽度異常だが心配なし)
    40~49IU/ℓ→C(要経過観察)
    50IU/ℓ以上→D(要医療または要精検)

とされていますが、お互いの関係も大事で
軽度の上昇(100IU/ℓ以下)の場合
・肝硬変、肝がん→GPTよりGOTが高い
・慢性肝炎非活動型→GPTとGOTがほぼ同じ
中等度の上昇(100~500IU/ℓ)の場合
・心筋梗塞、胆石症、閉塞性黄疸、アルコール性肝炎→GPTよりGOTが高い
・慢性肝炎活動型→GPTとGOTがほぼ同じ
高度の上昇(500IU/ℓ以上)の場合
・劇症肝炎、うっ血肝→GPTよりGOTが高い
・急性肝炎→GPTがGOTより高い

とされています。

ビリルビンは私も0.3~0.8の間で安定しています。引っかかったのは重症膵炎のときくらいですね。

[ 2008/06/17 20:31 ] [ 編集 ]
ピリルビン☆☆
amylaseさま☆

amylaseさまは、本当に
ねこみみの最初にかかった消化器部長の先生よりも
こうした色々な数値にお詳しいのじゃないかと思います(^-^)
いちばん最初の、重症膵炎を起こしたときの数値を
引っ張り出してきて調べましたところ
ほかの数値はひどいものでしたが このときでも
ピリルビンは0.5でした☆
CRPやアミラーゼは恐ろしくはね上がっていましたが、
胆道系には関係なかったことになるのでしょうか☆

そのとき、
同室のひとがたしか 胆嚢炎と併発していて、
このひとはねこみみよりも 痛みも症状もはげしく、
単独の膵炎よりも、肝臓の負担も大きかったのではないかと思います☆

臓器と臓器はかならず
どこかでやはり つながっているのですね・・☆

ねこみみ☆









[ 2008/06/18 09:13 ] [ 編集 ]
肝・胆・膵はお友達ですからね。(笑)

胆道は黄疸という分かりやすい症状があるので、検査結果を待つまでもないのですが、私も膵炎と胆管炎を併発していたのかもしれません。
ドレナージを行わなければ、絶飲絶食に点滴で抗生剤という治療は全く同じなので、病名が増えたところで患者には関係なかったのですが、そういう病名もついていたのか調べてみます。
[ 2008/06/19 17:16 ] [ 編集 ]
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