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膵炎の治療 世界編

アメリカ家庭医協会(AFP)の2007年の教育集会(Annual Clinical Focus on management of chronic illness)の12月1日号からです。レジメのPDFファイルです。

Chronic Pancreatitis=慢性膵炎 です。わかる単語をつなげていくと、

 慢性膵炎は、膵臓を漸進的かつ恒久的に破壊し、結果的に膵臓の外分泌と内分泌不全と、多くの場合は、慢性的な痛みを無効にします。膵炎の病因は多因子で、成人の多くはアルコール性でが、子供は遺伝的な構造を因子に持つものが多い。診断時の平均年齢は35〜55歳。慢性膵炎の患者は糖尿病、膵臓癌のリスクが高く、合併症の発症率、死亡率は、これら合併症の発症率に依存している。

コンピュータ断層撮影(Contrast-enhanced computed tomography )は強化され、放射線検査診断(the radiographic test of choice for diagnosis)のための選択肢で、管calcificationsが特徴です。新しい様式は、超音波内視鏡(magnetic resonance cholangiopancreatography)のような磁気共鳴胆道膵管(endoscopic ultrasonography )で、内視鏡的逆行性胆道膵管検査(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)と同様の診断結果を提供する。

 膵炎の治療、管理から始まるライフスタイルの変更(例えば、タバコやアルコールの使用停止)と食事の後に変更される鎮痛薬と膵酵素補充からはじまります。

 内視鏡的・手術的介入の前にその手技のリスク・ベネフィットについて医師患者は重視しなければならない。内視鏡治療は有症状・合併症有りの偽性膵のう胞・胆汁性閉塞・膵管のdecompressionに適用有り。大きな膵管手術に対するdecompressionを含めた手術療法(7mm異常の拡大膵管)や小膵管疾患の切除などで手術が行われる。大膵管疾患患者にはLateral pancreaticojejunostomyがもっとも頻繁に行われる手術方法である

 慢性膵炎の患者は膵臓腫瘍の危険性が高い。定期的な監視・観察が時に教示されているが、公式ガイドラインや臨床ベネフィットのエビデンスは欠けている。

 慢性膵炎が進行すると取り返しのつかない破壊を特徴とし、膵臓として内分泌と外分泌機能を永続的に損失します。一般的に慢性的な痛みを伴います。 It is commonly accompanied by chronic disabling pain. 1,2 Because of advances in medical imaging and more inclusive definitions, the incidence of chronic pancreatitis has quadrupled in the past 30 years. 2 To effectively counsel and treat patients, primary care physicians should be familiar with treatment options, which range from chronic opioid use to endoscopic and surgical intervention.一般的に無効にすることは1,2のために、より包括的進歩医用画像の定義、慢性膵炎の発生率は過去30年間で4倍で、2を効果的に助言や患者の治療、プライマリケア医師に慣れなければならない治療の選択肢で、慢性的な範囲からオピオイド使用して内視鏡外科手術の介入とします。

・慢性膵炎疑診例での初期画像診断として造影CT推奨(エビデンスレーティング:C)
・MRIや内視鏡的US、ERCPと同程度の診断パフォーマンス(エビデンスレーティング:C)
・膵酵素補足は脂肪下痢や吸収不良兆候患者に適応し、慢性膵炎患者の症状軽減に役立つ(エビデンスレーティング:B)
・偽性嚢胞のERCPドレナージは手術と類似し、死亡率低減効果も同程度(エビデンスレーティング:B)
・膵管7mm以上の患者では手術治療としてlateral pancreaticojejunostomyがよい(エビデンスレーティング:C)
・膵十二指腸切除 (Whipple procedure, pylorus-preserving, duodenum-preserving)は膵頭部腫大した慢性膵炎の治療としての適応となり、有意な症状軽減効果となり得る。(エビデンスレーティング:B)

ココから下は、個人的なメモ書きです。訳せたところは上に移していく予定です。

~~~~~~~~~~

病因

Because of its varied presentation and clinical similarity to acute pancreatitis, many cases of chronic pancreatitis are not diagnosed; therefore, the true prevalence is unknown. 1,2 A recent Japanese study estimated a prevalence of 12 cases per 100,000 women and 45 cases per 100,000 men. 3 The average age at diagnosis is 35 to 55 years.理由は、その多彩なプレゼンテーションと急性膵炎臨床的類似性を、多くの例慢性膵炎の診断はありません。このため、真の有病率が不明です。 1,2最近の日本の研究を推定する有12例当たり100000女性と45例当たり100000男性です。 3の平均年齢は35〜55年間で診断します。 Chronic alcohol use accounts for 70 percent of the cases of chronic pancreatitis in adults, and most patients have consumed more than 150 g of alcohol per day over six to 12 years. 3,4 Genetic diseases (e.g., cystic fibrosis) and anatomic defects predominate in children. 5 The TIGAR-O ( T oxic-metabolic, I diopathic, G enetic, A utoimmune, R ecurrent and severe acute pancreatitis, O bstructive) classification system is based on risk factors for chronic pancreatitis (Table 1) . 5,6慢性的なアルコールを使用するアカウントを70 %の例慢性膵炎成人、ほとんどの患者がコンシューマ以上150グラムアルコールの1日あたり6 〜 12歳です。 3,4遺伝性疾患(例えば、嚢胞性線維症)や解剖学的な欠陥優位に立つ子供たちました。 5 tigar - o (トン-有酸素代謝、私diopathic 、遺伝子グラム 、 utoimmune 、 r ecurrentと重症急性膵炎、 o bstructive )に基づいて分類システムは、慢性膵炎の危険因子(表1 ) 。 5 、 6

Table 1.表1 。 TIGAR-O Classification: Risk Factors Associated with Chronic Pancreatitis tigar - o分類:リスク要因に関連付けられた慢性膵炎

Classification分類
Risk factorsリスク要因

T oxic-metabolic有酸素代謝トン -
Alcoholアルコール

Chronic renal failure慢性腎不全

Hypercalcemia (hyperparathyroidism)高カルシウム血症(甲状腺機能亢進)

Hyperlipidemia (rare)高脂血(まれ)

Medications* *薬

Tobaccoタバコ

Toxins毒素を排出

I diopathic 私 diopathic
Early and late onset朝早くから夜遅くまでの発病

Tropical pancreatitis (tropical calcific pancreatitis and fibrocalculous pancreatic diabetes)熱帯膵炎(熱帯低石灰膵炎とfibrocalculous膵性糖尿病)

G enetic遺伝子グラム
Autosomal dominant (cationic trypsinogen [codon 29 and 122 mutations])常染色体優性(カチオントリプシノーゲン[コドン29 、 122突然変異] )

Autosomal recessive modifier genes ( CFTR and SPINK1 mutations, cationic trypsinogen [codon 16, 22, and 23 mutations], alpha 1 -antitrypsin deficiency)常染色体劣性遺伝子の修飾語( cftrとspink1突然変異、カチオントリプシノーゲン[コドン16 、 22 、 23突然変異] 、アルファ1 -アンチトリプシン欠乏症)

A utoimmune 一 utoimmune
Autoimmune chronic pancreatitis associated with inflammatory bowel disease, Sjögren syndrome, primary biliary cirrhosis慢性膵炎自己免疫炎症性腸疾患に関連付けられて、 sjögren症候群、原発性胆汁性肝硬変

Isolated autoimmune chronic pancreatitis孤立し自己免疫性慢性膵炎

R ecurrent and severe acute pancreatitis r ecurrentと重症急性膵炎
Postirradiation照射後に生じる

Postnecrotic (severe acute pancreatitis)壊死後(重症急性膵炎)

Recurrent acute pancreatitis再発急性膵炎

Vascular ischemia血管虚血

O bstructive o bstructive
Pancreas divisum分割膵

Sphincter of Oddi disordersオディ括約筋障害

Duct obstruction (pancreatic or ampullary tumors, posttraumatic pancreatic duct fibrosis)管閉塞(または膵膨大部の腫瘍、外傷膵管線維症)


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CFTR = cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; SPINK1 = serine peptidase inhibitor, Kazal type 1. cftr =嚢胞性線維症膜コンダクタンス制御因子; spink1 =ペプチダーゼ阻害剤セリン、 kazal 1と入力します。

*-Drug-induced pancreatitis is mostly acute or recurrent acute pancreatitis, specifically in high-risk populations (e.g., older persons, patients with human immunodeficiency virus or cancer) and in patients who are immuno- *-薬は、主に誘導される急性膵炎または再発急性膵炎、特に危険性の高い集団(例えば、高齢者、または癌患者のヒト免疫不全ウイルス)と患者は免疫
compromised.妥協します。 Common drugs that may induce chronic pancreatitis include angiotensin-converting enzyme inhibitors, statins, didanosine (Videx), azathioprine (Imuran), steroids, lamivudine (Epivir), hydrochlorothiazide (Ezide), valproic acid (Depakene), oral contraceptives, and interferon. 6麻薬の共通して慢性膵炎を誘発する可能性を含めるアンジオテンシン変換酵素阻害剤、 statins 、ディダノシン( videx )は、アザチオプリン(イムラン)は、ステロイド、ラミブジン( 1 )は、ヒドロクロロチアジド( ezide )は、バルプロ酸( depakene )は、経口避妊薬は、インターフェロンとします。 6

Adapted with permission from Etemad B, Whitcomb DC.適応してからの許可etemad bの、 whitcomb直流ます。 Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments.慢性膵炎:診断、分類、および新しい遺伝的発展します。 Gastroenterology 2001;120:691, with additional information from reference 6.消化器2001 ; 120:691 、追加の情報をよりリファレンス6 。


Pathophysiology病態生理学

Most studies of the pathophysiology of chronic pancreatitis are performed with patients who drink alcohol.ほとんどのタイプは、慢性膵炎の病態生理を患者に酒を飲むが行われます。 Disease characteristics include inflammation, glandular atrophy, ductal changes, and fibrosis.病気の特性を含める炎症、腺萎縮、管の変更、および線維化します。 It is presumed that when a person at risk is exposed to toxins and oxidative stress, acute pancreatitis occurs.それは人と推定して危険にさらされたときには、酸化ストレスにさらされた毒素を除去すると、急性膵炎が発生します。 If the exposure continues, early- and late-phase inflammatory responses result in production of profibrotic cells, including the stellate cells.暴露を続けた場合は、早期相と後期炎症反応の結果での生産profibrotic細胞など、星細胞ます。 This can lead to collagen deposition, periacinar fibrosis, and chronic pancreatitis. 2,5,7-9 In addition, several genetic mutations have been associated with idiopathic chronic pancreatitis. 2,5,9 Autoimmune pancreatitis accounts for 5 to 6 percent of chronic pancreatitis and is characterized by autoimmune inflammation, lymphocytic infiltration, fibrosis, and pancreatic dysfunction. 10このコラーゲン沈着につながることができ、 periacinar線維症、慢性膵炎とします。 2,5,7-9に加えて、いくつかの遺伝的変異しました特発性慢性膵炎に関連付けられています。 2,5,9自己免疫膵炎のアカウントを5〜6%慢性膵炎と自己免疫炎症が特徴である、リンパ球浸潤、線維症、膵機能障害とします。 10

Diagnosis of Chronic Pancreatitis慢性膵炎の診断

clinical presentation臨床プレゼンテーション

Patients may have recurrent episodes of acute pancreatitis, which can progress to chronic abdominal pain.患者のエピソード急性膵炎の再発可能性があり、慢性的な腹痛に進行することができます。 The pain is commonly described as midepigastric post-prandial pain that radiates to the back and that can sometimes be relieved by sitting upright or leaning forward.痛みがよく記述されmidepigastric後に食事に放散する痛みの背面としてホッとしたことがときどき前かがみまたは垂直に座っていました。 In some patients there is a spontaneous remission of pain by organ failure (pancreatic burnout theory). 2,11-13 Patients may also present with steatorrhea, malabsorption, vitamin deficiency (A, D, E, K, B 12 ), diabetes, or weight loss. 1,4,11,14,15 Approximately 10 to 20 percent of patients may have exocrine insufficiency without abdominal pain. 1,4いくつかの患者の痛みがある自然寛解される臓器不全(膵理論燃え尽き)します。 2,11-13患者が存在する可能性も脂肪便、吸収、ビタミン欠乏( 、次元、のe kプロジェクトは、 bの12 )は、糖尿病、または減量をします。 1,4,11,14,15約10〜20%患者の外分泌不全せずに腹痛の可能性があります。 1,4

differential diagnosis鑑別診断

Chronic pancreatitis should be considered in the differential diagnosis of patients with acute or chronic abdominal pain of unknown etiology.慢性膵炎の鑑別診断を考えなければならない患者の急性または慢性的な原因不明の腹痛します。 Elevations in serum amylase and lipase levels are nonspecific and can occur with mesenteric ischemia, biliary disease, complicated peptic ulcers, and renal insufficiency (Table 2) . 2,4,16-18血清アミラーゼとリパーゼの上昇レベルは非特異的腸間膜虚血とエラーが発生することができ、胆道疾患、複雑な消化性潰瘍、腎不全(表2 )です。 2,4,16-18

Table 2.表2 。 Differential Diagnosis of Chronic Pancreatitis慢性膵炎の鑑別診断

More common より多くの共通の

Acute cholecystitis急性胆嚢炎

Acute pancreatitis急性膵炎

Intestinal ischemia or infarction腸管虚血または梗塞

Obstruction of common bile duct総胆管閉塞

Pancreatic tumors膵腫瘍

Peptic ulcer disease消化性潰瘍

Renal insufficiency腎不全

Less common 共通の少ない

Acute appendicitis急性虫垂炎

Acute salpingitis急性卵管炎

Crohn's diseaseクローン病

Ectopic pregnancy異所性妊娠

Gastroparesis胃不全麻痺

Intestinal obstruction腸閉塞

Irritable bowel syndrome過敏性腸症候群

Malabsorption吸収不良

Ovarian cysts嚢胞卵巣

Papillary cystadenocarcinoma of ovary乳頭状嚢胞腺卵巣

Thoracic radiculopathy胸椎神経根障害


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Information from references 2, 4, and 16 through 18.からの情報を参照2 、 4 、および16から18 。


diagnostic testing診断テスト

The diagnosis of chronic pancreatitis is made based on the clinical presentation and imaging studies, especially in advanced disease.慢性膵炎の診断は臨床所見に基づいて、画像タイプと、特に高度な病気です。 However, no single test is diagnostic for early chronic pancreatitis, and each test should be used based on availability and the risks and benefits to the patient (Table 3) . 1,2,5,10,16,18-20しかし、 1つのテストはありません慢性膵炎の早期診断のため、それぞれのテストに基づいて使用されなければならないと、空室リスクや、患者の利益をもたらす(表3 ) 。 1,2,5,10,16,18-20

Table 3.表3 。 Laboratory Tests Used in the Evaluation of the Patient with Suspected Chronic Pancreatitis研究所のテストでの評価に使用され、慢性膵炎の疑いがある患者

Testsテスト
Commentsコメント

Complete blood count完全血球算定
Elevated with infection, abscess高架に感染、膿瘍

Serum amylase and lipase血清アミラーゼとリパーゼ
Nonspecific for chronic pancreatitis 1,2,16,18

Total bilirubin, alkaline phosphatase, and hepatic transaminase総ビリルビン、アルカリホスファターゼ、および肝トランスアミナーゼ
Elevated in biliary pancreatitis and ductal obstruction by strictures or mass 16膵炎や胆管の閉塞高架に拘束されたり質量16

Fasting serum glucose断食血中グルコース
Elevation suggests pancreatic diabetes 2高度提案膵性糖尿病2

Pancreatic function tests膵機能検査
Sometimes useful in early chronic pancreatitis with normal computed tomography or magnetic resonance imaging 1,2,5,19,20時には有用である慢性膵炎の早期正常なコンピュータ断層撮影や磁気共鳴画像1,2,5,19,20

Fecal fat estimation糞脂肪推定
> 7 g fat per day is abnormal; quantitative; requires 72 hours; should be on a diet of 100 g fat per day 1,2,5 > 7グラム脂肪は、 1日あたりの異常;量的;必要な72時間;なければならないの100グラム脂肪の食事を1日あたりの1,2,5

Fecal elastase糞便エラスターゼ
< 200 mcg per g (0.20 g per kg) of stool is abnormal; noninvasive; exogenous pancreatic supplementation will not alter results; requires only 20 g of stool 2,5,19 < 200 mcgグラム当たり( 0.20グラムキログラム当たり)は、便の異常;非侵襲;外因性膵補充されません変更の結果、必要なだけ20グラム便2,5,19

Secretin stimulationセクレチン刺激
Peak bicarbonate concentration < 80 mEq per L (80 mmol per L) in duodenal secretion; best test for diagnosing pancreatic exocrine insufficiency 1,2,5,20重炭酸濃度のピーク< 80 meqあたり信用( 80 mmol 1 l )の十二指腸で分泌;最良のテストを診断する膵外分泌不全1,2,5,20

Serum trypsinogen血清トリプシノーゲン
< 20 ng per mL (0.83 nmol per L) is abnormal 2,5 < 20 ngを1 mlあたり( 0.83 nmol 1 l )のは異常な2,5

Lipid panel脂質パネル
Significantly elevated triglycerides are a rare cause of chronic pancreatitis 2トリグリセリドの上昇を大幅にまれな原因には、慢性膵炎の2

Calciumカルシウム
Hyperparathyroidism is a rare cause of chronic pancreatitis 2甲状腺機能亢進症は、まれな慢性膵炎の原因2

Immunoglobulin G4 serum antibody, antinuclear antibody, rheumatoid factor, erythrocyte sedimentation rate免疫グロブリンのg4血清抗体、抗核抗体、リウマトイド因子、赤血球沈降速度
Abnormality may indicate autoimmune pancreatitis 10異常を示す場合もあり自己免疫性膵炎10


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NOTE: The tests are listed in order from most to least commonly performed. 注:テストの順にリストされてから最も以上般的に行われている。

Information from references 1, 2, 5, 10, 16, and 18 through 20.からの情報を参照1 、 2 、 5 、 10 、 16 、 18日を通して20 。


Laboratory Testing. During episodes of acute pancreatitis, pancreatic enzyme levels are typically elevated more than three times the upper limits of normal 16,18 ; however, in most cases, serum amylase and lipase levels may be normal or only mildly elevated. 1 Jaundice and elevated bilirubin, serum alkaline phosphatase, and hepatic transaminase levels occur with obstruction of the biliary tract. 16 検査します。エピソード中の急性膵炎、膵酵素レベルの上昇は、通常の3倍以上の上限を通常の16,18 ;しかし、ほとんどの場合、血清アミラーゼとリパーゼのレベルでのみ可能性があり正常または軽度上昇しました。 1黄疸と高架ビリルビン、血清アルカリホスファターゼ、および肝臓トランスアミナーゼのレベルでは、胆道閉塞が発生しました。 16


Figure 1. Contrast-enhanced computed tomography of the upper abdomen showing (A) pancreatic calcifications (arrow) with fluid and edema around the pancreas; and (B) pancreatic calcifications (arrow) with fluid and edema around the head of the pancreas. 図1 。対照的に強化され、コンピュータ断層撮影( a )に示す上腹部膵臓calcifications (矢印)と流体の周りの浮腫や膵臓;および( b )膵臓calcifications (矢印)と流体の周りの浮腫や膵頭部のです。
Pancreatic function tests are not diagnostic; they are most helpful when used in patients with suspected chronic pancreatitis who have normal computed tomography (CT).膵機能検査の診断はありません;が最も多く使用されたときに役立つ慢性膵炎の疑いのある患者たちが通常のコンピュータ断層撮影(のct )します。 Additionally, pancreatic function tests are not specific for diagnosis and are difficult to perform; therefore, they are not routinely recommended. 1,2,5,11,19,20 Although the secretin stimulation test is the most sensitive, it is not widely available.また、膵機能検査はありません特定のための診断を実行するのは難しいと;したがって、日常的ではありませんお勧めします。 1,2,5,11,19,20ものの、セクレチン刺激試験は、最も敏感で、広く利用可能にすることではありませんします。

Imaging Studies. Although endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is still used as the reference standard in studies, 5,21 contrast-enhanced CT of the abdomen is the initial imaging modality of choice. 11 Pathognomonic findings on plain radiography and CT reveal calcifications within the pancreatic ducts (Figure 1) . 画像タイプです。ものの視鏡的逆行性胆道膵管( ercp )は、まだ、リファレンスとして使用される標準的なタイプで、 5,21対照的に強化され、腹部には、初期のctイメージングモダリティ選択してください。 11特徴的な結果を単純撮影と明らかにcalcifications内でのct膵臓の管(図1 )します。 Pseudocysts, ductal dilatation, thrombosis, pseudoaneurysms, necrosis, and parenchymal atrophy can also be detected by CT. 3,22 pseudocysts 、管の拡張、血栓、 pseudoaneurysms 、壊死、実質の萎縮のctで検出されることもできます。 3,22

For evaluation of the pancreatic parenchyma and duct system, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasonography (EUS) provide diagnostic performance similar to ERCP. 21-24 Because of the high risk of complications (e.g., pancreatitis, hemorrhage, infection), ERCP is rarely recommended for diagnosis. 2,21-23 EUS has a sensitivity of 97 percent and a specificity of 60 percent, and it has emerged as a first-line diagnostic test for early chronic pancreatitis and evaluation of cystic or mass lesions.評価のための膵実質やダクトシステムでは、磁気共鳴胆道膵管( mrcp )や超音波内視鏡診断( eus )のパフォーマンスを提供すると同様にercpます。 21〜24のため、合併症の危険性が高い(例えば、膵炎、出血、感染症)は、 ercp診断はめったにお勧めします。 2,21-23 eusには、感度を97 %と特異性は60 %で、浮上していて、第1線の早期診断テスト慢性膵炎の評価と嚢胞性病変または質量ます。 Given a pretest probability of 50 percent, 70 percent of patients with positive EUS have chronic pancreatitis, and 95 percent with a negative test do not.与えられる事前確率50 %で、 70 %の患者の積極的なeusが慢性膵炎、 95 %が否定的なテストはありません。 Additionally, the complication rates with EUS are low; 2 to 3 percent of patients develop pancreatitis, and less than 1 percent develop hemorrhage and infection. 21,22,25,26 The accuracy of diagnostic tests is summarized in Table 4 . 2,5,11,19-26また、合併症率をeusが低い; 2〜3%患者の開発膵炎、および未満の1 %を開発出血や感染します。 21,22,25,26の精度を要約診断テストは、表4 。 2,5 ,11,19 - 26

Table 4.表4 。 Imaging and Endoscopic Studies for the Diagnosis of Chronic Pancreatitis内視鏡画像と慢性膵炎のタイプを診断

Testテスト
Sensitivity (%)感度( % )
Specificity (%)特異( % )
Commentコメント

Plain abdominal radiography平野腹部ラジオグラフィー
NAナ
NAナ
Not routinely recommended; calcifications may be visible日常的にお勧めしません。 ; calcificationsかもしれない目に見える

Ultrasonography超音波
NAナ
NAナ
Rarely diagnostic; may be useful for ultrasonography-guided aspiration of cystめったに診断;超音波に有用である可能性に導かれ吸引嚢胞

Contrast-enhanced computed tomography対照的に強化されコンピュータ断層撮影
75 to 90 75〜90
85
Initial radiologic test of choice for evaluation of suspected chronic pancreatitis; can visualize calcifications, pseudocysts, thrombosis, pseudoaneurysms, necrosis, and atrophy 2,5,11,22初期放射線のテスト評価のための選択肢の疑い慢性膵炎;ことができ視覚的にcalcifications 、 pseudocysts 、血栓、 pseudoaneurysms 、壊死、萎縮2,5,11,22

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography内視鏡的逆行性胆道膵管
75 to 95 75〜95
90
Reference standard in many studies; invasive and associated with complications; mainly used in diagnosis of early chronic pancreatitis with normal computed tomography and pancreatic function tests 5,11,21-23多くの標準的なリファレンスタイプ;侵襲と関連付けられている合併症;主に使用され、通常の慢性膵炎の早期診断とコンピュータ断層撮影膵機能検査5,11,21-23

Magnetic resonance imaging or magnetic resonance cholangiopancreatography磁気共鳴画像または磁気共鳴胆道膵管
85
100
Noninvasive and nonionizing radiation or contrast media; less sensitive than endoscopic retrograde cholangiopancreatography for evaluation of side branches; can be combined with secretin test 21-24非侵襲的および非電離放射線またはコントラストメディアよりも少ない内視鏡的逆行性胆道膵管に敏感な評価のための側枝;併用することができセクレチン試験21〜24

Endoscopic ultrasonography超音波内視鏡検査
97
60
Useful in evaluation of early chronic pancreatitis, pancreatic mass, and cystic lesions; can be combined with fine-needle aspiration biopsy 2,11,19,20,25,26早期慢性膵炎の評価に有用で、膵臓の質量、および嚢胞性病変;併用することができ細針吸引生検2,11,19,20,25,26


--------------------------------------------------------------------------------

NA = not available.ナ=利用できません。

Information from references 2, 5, 11, and 19 through 26.からの情報を参照2 、 5 、 11 、 19日を通して26 。


approach to the patient with suspected chronic pancreatitis的なアプローチをして慢性膵炎の疑いがある患者

Because patients with chronic pancreatitis may have varied clinical presentations, there should be a high index of suspicion.患者のため、慢性膵炎の可能性があり多様な臨床プレゼンテーション、ある必要があり、高指数の疑いました。 One suggested approach to the diagnosis of chronic pancreatitis is shown in Figure 2 . 2,5,11,15-26 CT can identify most cases of large duct disease (pancreatic duct dilatation of 7 mm or more) and is the initial diagnostic test of choice. 2,5,22 In patients with stones, stricture, or pseudocyst, MRCP or EUS can be performed to identify the ductal anatomy before ERCP or surgery. 21-24 Patients with early or small duct disease (pancreatic duct dilatation less than 7 mm) pose a diagnostic problem because initial imaging tests (CT or magnetic resonance imaging) can be normal. 1つのアプローチを提案し、慢性膵炎の診断は、 図 2に示すようです。 2,5,11,15-26のctを見分けることができる最も大規模な例管疾患(膵管の拡張7ミリメートルもしくはそれ以上)では、初期の診断テスト選択します。 2,5,22患者ストーンズ、狭窄、あるいは偽嚢胞、 mrcpまたはeusできる状態にあることを識別する管の解剖前にercpまたは手術します。 21〜24患者の病気の早期または小さな管(膵管拡張未満の7ミリ)をもたらす問題があった初期の画像診断テスト(のctまたは磁気共鳴画像)正常することができます。 EUS with fine-needle aspiration biopsy (FNAB) and pancreatic function tests can be performed in patients with suspected early chronic pancreatitis. 2,5,11,19,20,26 EUS alone may overestimate disease because many of the early endoscopic changes with chronic pancreatitis can be identified in normal aging. 2,5,26 EUS combined with FNAB is the recommended tool for evaluation of cystic or mass lesions to determine malignancy. eusを細針吸引生検( fnab )および膵機能検査することができ行われた疑いのある患者の早期慢性膵炎ます。 2,5,11,19,20,26 eusだけかもしれ過大評価するため、病気の多くは、慢性的な変更を早期視鏡膵炎正常な老化に発見することができます。 2,5,26 eus併用fnabは推奨嚢胞性の評価のためのツールや質量を決定する悪性病変ます。 Fluid also can be analyzed for tumor markers, such as carbohydrate antigen 19-9. 2,25,26液体も分析することができ、腫瘍マーカーなど、炭水化物抗原19-8 。 2,25,26

Diagnosis of Chronic Pancreatitis慢性膵炎の診断


Figure 2. Algorithm for the diagnosis of chronic pancreatitis. 図2 。アルゴリズムは、慢性膵炎の診断します。 (C T = computed tomography; MRCP = magnetic resonance cholangiopancreatography; EUS = endoscopic ultrasonography; FNAB = fine-needle aspiration biopsy.) (コンピュータ断層撮影のct = ; mrcp =磁気共鳴胆道膵管; eus =超音波内視鏡; fnab =細針吸引生検をします。 )

Information from references 2, 5, 11, and 15 through 26.からの情報を参照2 、 5 、 11 、および15日から26日です。

Treatment治療

Management options for chronic pancreatitis include medical, endoscopic, and surgical treatments (Table 5) . 2,11,13-15,21,23-25,27-45 Although widely used, many surgical and endoscopic options have not been compared with conservative medical treatments; therefore, the physician and patient must carefully weigh the risks and benefits of each intervention. 11慢性膵炎の管理オプションを含める医療、内視鏡、外科的な治療法(表5 ) 。 2,11,13-15,21,23-25,27-45かかわらず広く使用され、多くの外科手術と内視鏡に比べて保守的なオプションをされていない治療法であるため、慎重に検討する必要があり、医師と患者のリスクとメリットの各介入します。 11

Table 5.表5 。 Chronic Pancreatitis Treatment Options慢性膵炎の治療の選択肢

Treatment type治療の種類
Optionsオプション

Medical医療
Analgesics (stepwise approach)鎮痛(段階的アプローチ)

Antidepressants (treatment of concurrent depression)抗鬱剤(うつ病の治療の同時)

Cessation of alcohol and tobacco useアルコールおよびたばこの使用の停止

Denervation (celiac nerve blocks, transthoracic splanchnicectomy)除神経(腹腔神経ブロック、内臓神経経)

Insulin (for pancreatic diabetes)インスリン(膵性糖尿病)

Low-fat diet and small meals低脂肪の食事と食事の小

Pancreatic enzymes with proton pump inhibitors or histamine H 2 blockers膵酵素とプロトンポンプ阻害剤やヒスタミンh 2ブロッカー

Steroid therapy (in autoimmune pancreatitis)ステロイド療法(自己免疫膵炎)

Vitamin supplementation (A, D, E, K, and B 12 )ビタミン補充する(そして、次元、のe kプロジェクト、およびb 12 )

Endoscopic内視鏡
Extracorporeal shock wave lithotripsy with or without endoscopy体外衝撃波砕石術の有無にかかわらず内視鏡

Pancreatic sphincterotomy and stent placement for pain relief膵臓括約筋切開や痛みを軽減するためのステント留置

Transampullary or transgastric drainage of pseudocyst transampullaryまたはtransgastric排水の偽嚢胞

Surgical外科

Decompression減圧
Cystenterostomy cystenterostomy

Lateral pancreaticojejunostomy (most common)膵管空腸の外側(最もよく)

Sphincterotomy or sphincteroplasty括約筋切開または括約筋形成

Resection切除
Distal or total pancreatectomy遠または膵全切除

Pancreatoduodenectomy (Whipple procedure, pylorus-preserving, duodenum-preserving)膵頭十二指腸(ウィップルの手順については、幽門保存、十二指腸温存)

Not recommendedお勧めしません。
Allopurinol (Zyloprim)アロプリノール( zyloprim )

Antioxidant therapy (vitamin C, vitamin E, selenium [Selepen*], methionine [Uracid])抗酸化療法(ビタミンc 、ビタミンe 、セレン[ selepen * ]は、メチオニン[ uracid ] )

Octreotide (Sandostatin)オクトレオチド( sandostatin )

Prokinetic agents (erythromycin)運動促進剤(エリスロマイシン)


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*-Brand not available in the United States. *-ブランド、米国では利用できませんします。

Information from references 2, 11, 13 through 15, 21, 23 through 25, and 27 through 45.からの情報を参照2 、 11 、 13 〜 15 、 21 、 23 〜 25日、および27日から45 。


medical医療

Chronic disabling pain is responsible for most of the morbidity of chronic pancreatitis; thus, treatment is directed toward pain relief and management of complications. 11,27 The mainstay of treatment is lifestyle modification (e.g., cessation of alcohol and tobacco use) and dietary changes (e.g., low-fat diet, eating small meals). 2,11 Treatment options consist of analgesics coupled with antidepressants to address the concurrent depression.慢性的な痛みが無効に責任を負うのほとんどは、慢性膵炎の罹患率;したがって、治療は痛みを軽減する向けの合併症および管理します。 11,27の治療の柱は、ライフスタイルの変更(例えば、タバコやアルコールの使用停止)と食事の変更(例えば、低脂肪の食事は、食事を食べて小さい) します。 2,11治療の選択肢で構成さ結合して鎮痛抗鬱剤に対処するための同時不況ます。 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acetaminophen are the first-line agents for use in a stepwise approach with long-acting and short-acting narcotics.非ステロイド性抗炎症薬とアセトアミノフェンの最初の行は、代理店で使用するために、段階的なアプローチを長時間作用型と短時間作用型の麻薬ます。 However, narcotic addiction is a common consequence of treatment and should be closely monitored, perhaps in consultation with a pain specialist.しかし、麻薬中毒の結果は、共通の治療と密接に監視しなければならない、たぶん、痛みの専門家に相談します。

Pancreatic enzymes (approximately 40,000 units of lipase) are recommended for the treatment of steatorrhea and malabsorption. 11,28-31 Evidence on the effect of pancreatic enzymes on pain control has been conflicting because of the heterogeneity of the studies and types of preparation (enteric-coated versus nonenteric-coated tablets).膵酵素(約40000ユニットのリパーゼ)は、治療のために推奨脂肪便と吸収します。 11,28-31証拠膵酵素の効果は、痛みをコントロールしてきたため、競合すると異質性のタイプの種類の準備(腸-コーティング対n onentericコート錠)します。 For example, in one meta-analysis, only two of six studies showed a benefit in pain control with pancreatic enzymes. 28 Other studies found that nonenteric-coated preparations (four to eight tablets) taken during or after meals do have some benefit in pain control, especially in patients with small duct disease. 2,11,28-30たとえば、 1つのメタ分析は、たった2つの6つのタイプの利点を示した膵酵素の痛みをコントロールします。 28日の他のタイプが見つかりました準備をしてnonentericコーテッド( 7 : 56錠)の後に食事をしたりする際にある程度の効果がある痛みコントロール、特に小さな管疾患患者ます。 2,11,28-30

Treatment with acid suppression agents, a histamine H 2 blocker, or a proton pump inhibitor reduces inactivation of the enzymes from gastric acid. 11,32 Antioxidant therapy has been shown to reduce pain in a small randomized trial with a heterogeneous group of 36 patients, only 19 of whom completed the study.治療を酸抑制剤、ヒスタミン、 h 2ブロッカー、またはプロトンポンプ阻害薬を減らし胃酸から酵素を不活性化します。 11,32抗酸化療法を減らすために痛みを示してきた無作為化試験で、小さな異種グループの36の患者は、完了しただけで19人の研究します。 Given the study's limitations, further study is required before this therapy is widely adopted. 11,33 Three trials of octreotide (Sandostatin) and a single trial of allopurinol (Zyloprim) have not shown any significant benefit. 11 Denervation of splanchnic nerves and celiac plexus have been reported to achieve pain relief, but long-term outcomes are unclear. 11 Finally, although vitamin D deficiencies with chronic pancreatitis are rare, recent reports have suggested an increased risk of vitamin D deficiency; therefore, one-time screening for bone density and vitamin D levels may be considered. 13,15与えられた研究の制限は、さらなる研究が必要とする前に、この療法が広く採用されます。 11,33 3つの試練オクトレオチド( sandostatin )と、 1つの裁判アロプリノール( zyloprim )が表示されませんすべての重要な給付します。 11除神経や内臓神経を腹腔神経叢を達成するためには報告されて痛みを軽減するが、長期的な成果がはっきりしていない。 11最後に、ビタミンd不備ものの、慢性膵炎は珍しい、最近の報道を提案ビタミンd不足の危険性を増大させるため、一時的スクリーニング骨密度ビタミンdレベルかもしれないと考えられます。 13,15

The decision to move to endoscopic or surgical interventions should be considered for treatment of correctable causes and when medical management no longer relieves pain, when quality of life is greatly decreased, or when patients are significantly malnourished.この決定に移動する内視鏡手術や治療のための介入を考えなければならないときに修正原因との医学的管理もはや痛みを解消、生活の質は大幅に減少したとき、または患者が大幅に栄養失調ときました。

endoscopy内視鏡検査

Therapeutic indications for ERCP include treatment of symptomatic stones, strictures, and pseudocysts.兆候治療の治療のためercp含める症候ストーンズ、拘束、およびpseudocystsます。 Ductal decompression by sphincterotomy or stent placement offers pain relief in most patients. 11,21,23 Endoscopic drainage is indicated for symptomatic or complicated pseudocysts; regression occurs in 70 to 86 percent of these patients. 21,23-25,34-37 ERCP drainage of pseudocysts results in a rate of pain relief similar to that of surgery, with equivalent or lower mortality. 21,23-25,34-37 In patients with significant stone burden, extracorporeal shock wave lithotripsy, with or without endoscopic drainage of the pancreatic duct, has been proposed as a safe technique.減圧管括約筋切開またはステント留置オファーされたほとんどの患者の痛みを軽減します。 11,21,23視鏡が示され排水症候または複雑なpseudocysts ;回帰が発生し70〜86%これらの患者だった。 21,23-25,34-37 ercp排水pseudocysts結果率は痛みを軽減する手術に似ている、または同等の低死亡します。 21,23-25,34-37患者負担の大幅な石は、体外衝撃波砕石術、内視鏡の有無にかかわらず、排水膵管、安全な技術として提案されました。 Although studies have yielded conflicting results, recent meta-analyses concluded that the technique is effective for duct clearance and pain relief. 11,21,38,39タイプが矛盾する結果に屈したものの、最近のメタ分析の結論は、効果的な手法は痛みを軽減するための管クリアランスとします。 11,21,38,39

surgery手術

One half of all patients will undergo surgery during the course of their disease. 1 Most patients undergo surgery when the initial medical and endoscopic treatments fail to relieve intractable abdominal pain. 1つの半分は、すべての患者を手術の経過中の彼らの病気です。 1ほとんどの患者の手術の際に内視鏡治療に失敗した場合の初期医療や難治性の腹痛を軽減します。 Surgery is also indicated for obstruction of surrounding structures, hemorrhage, and suspected neoplasia (Table 6) . 2,11,44手術を受けるためにも示され構造を取り巻く閉塞、出血、および腫瘍の疑い(表6 ) 。 2,11,44

Table 6.表6 。 Indications for Surgery in Chronic Pancreatitis慢性膵炎の手術を指示

Biliary or pancreatic strictureまたは膵胆道狭窄
Intractable chronic abdominal pain難治慢性的な腹痛

Duodenal stenosis十二指腸狭窄
Pseudocysts pseudocysts

Fistulas (peritoneal or pleural effusion) fistulas (腹膜や胸水)
Suspected pancreatic neoplasm膵臓腫瘍の疑い

Hemorrhage出血
Vascular complications血管の合併症


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Information from references 2, 11, and 44.からの情報を参照2 、 11 、 44 。


Decompression procedures are used in patients with large duct disease.減圧の手順で使用される大規模な管疾患患者にします。 Lateral pancreaticojejunostomy (Figure 3A) is commonly performed and yields pain relief in 60 to 91 percent of patients 2,40,41 ; recent studies have found it to be more effective than endoscopic drainage for long-term pain relief. 42 Cystenterostomy is indicated for symptomatic, enlarging, or complicated pseudocyst; it has a success rate of 90 to 100 percent. 43 Because of a higher mortality rate, percutaneous drainage is reserved for high-risk surgical patients and those who do not improve with endoscopic approaches. 37,44膵管空腸側(図3 aで)がよく行われるとの利回りの痛みで60〜91%の救済患者2,40,41 ;見つかりましたが最近の研究でそれを内視鏡よりもより効果的長期的な痛みを軽減するために排水します。 42 cystenterostomyが示され、症候、拡大、または複雑な偽嚢胞;それは成功率90〜100%た。 43のせいで、高い死亡率は、経皮的ドレナージは、危険性の高い手術のために予約していない人の患者の内視鏡的なアプローチを向上させるとします。 37,44


Figure 3. Most patients with chronic pancreatitis undergo surgery when initial medical and endoscopic treatments fail to relieve pain. 図3 。ほとんどの患者の初期医療慢性膵炎の手術と内視鏡治療に失敗したときに痛みを軽減します。 Surgical interventions include (A) lateral pancreaticojejunostomy, (B) pancreatoduodenectomy (Whipple procedure), (C) pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, and (D) total pancreatectomy.外科的介入を含める外側膵管空腸( a )にある。 ( b )膵頭十二指腸(ウィップル手続き)ない。 ( c )幽門温存膵頭十二指腸、および(民主党)膵全切除します。

Resective procedures are considered in patients with pancreatic mass or small duct disease. resective手続きを考慮したうえで患者の膵臓や質量の小さな管疾患ます。 Resective procedures include pancreatoduodenectomy (Whipple procedure [Figure 3B] , pylorus-preserving [Figure 3C] , and duodenum-preserving) and distal or total pancreatectomy (Figure 3D) . 45 The Whipple procedure has been the most widely performed surgery in patients with chronic pancreatitis. resective手続きを含める膵頭十二指腸(ウィップル手続き[図3b ] 、幽門保存[図摂氏3 ] 、十二指腸温存)と遠位または膵全切除(図3次元)します。 45の手続きウィップル、最も広く行われてきた患者の手術を受ける慢性膵炎ます。 It provides pain relief in 85 percent of patients, with mortality rates of less than 3 percent. 45 Distal pancreatectomy is associated with an increased risk of early-onset diabetes and is only indicated if the disease is confined to the tail of the pancreas. 13 Total pancreatectomy is a last-resort procedure associated with a high rate of brittle diabetes and inadequate pain relief and, therefore, should be accompanied by autologous islet cell transplantation. 2,45,46 Patients should be counseled about inadequate pain relief, complications, and increased rate of exocrine and endocrine insufficiency before proceeding with surgery. 5,11それは痛みを軽減するに85 %の患者で、死亡率未満の3 %です。 45膵尾部切除が関連付けられているリスクの増大は、早期発症の糖尿病と示された場合にのみこの病気は、膵尾部に限定されます。 13膵全切除は、最後のリゾート地の手順に関連付けられている率が高い脆性不十分な糖尿病や痛みを軽減すると、このため、同行しなければならない自家膵島細胞移植します。 2,45,46患者について助言しなければならない不十分な痛みを軽減する、合併症、伸び率と内分泌外分泌不全に進む前に手術をします。 5,11

Complications合併症

Morbidity and mortality are typically caused by debilitating pain, progression to diabetes, and pancreatic cancer, 11 with mortality being caused mainly by cardiovascular events and sepsis. 2,4 Most patients will develop diabetes, with an onset about five years after the initial diagnosis. 4,7,13 Most pseudocysts are asymptomatic, but they can cause complications in 25 to 30 percent of patients and can result in rupture, infection, intracystic bleeding, and obstruction of the surrounding structures. 24 Rarely, portal hypertension and gastric varices result from thrombosis of the splenic vein; this can cause pseudoaneurysms to form, especially in the splenic artery.罹患率および死亡率は、通常の痛みによって引き起こされる衰弱、糖尿病の進行には、膵臓癌と、 11日に死亡したことが原因と心血主なイベントや敗血症ます。 2,4ほとんどの糖尿病患者は、約5年後に発症の初期診断します。 4,7,13最もpseudocystsは無症候性、かれらの合併症を引き起こす可能性がで25〜30%患者との結果が破裂ことができ、感染症、出血嚢内、およびその周辺の構造の閉塞します。 24めったに、ポータル高血圧や胃静脈瘤の結果から脾静脈の血栓;この原因pseudoaneurysmsを形成することができ、特に脾動脈ます。 Episodes of acute pancreatitis can cause pancreatic abscesses, necrosis, sepsis, and multiorgan failure. 18 There is a 15-fold risk of pancreatic cancer for patients with chronic pancreatitis who are alcoholics and a 40 percent lifetime risk for those with hereditary disease. 47 Complications of chronic pancreatitis are summarized in Table 7 . 2,4,7,11,13,15-18,24,26,27,47急性膵炎のエピソードを引き起こす可能性が膵臓abscesses 、壊死、敗血症、多臓器不全とします。 18日には15倍のリスク膵臓癌患者の慢性膵炎者はアルコール依存症と40 %の生涯リスクは、これらの遺伝性疾患です。 47合併症慢性膵炎の要約には、表7 。 2,4,7,11,13,15-18,24,26,27,47

Table 7.表7 。 Chronic Pancreatitis Complications by Incidence慢性膵炎の合併症を発症

Complication合併症
Incidence (%)発生率( % )

Acute pancreatitis急性膵炎
Recurrent再発

Chronic pain慢性的な痛み
80 to 90 80〜90

Diabetes mellitus糖尿病
> 40 > 40

Weight loss減量
> 40 > 40

Pancreatic cancer膵癌
15 to 40 15〜40

Pseudocyst偽性嚢胞
25 to 30 25〜30

Malabsorption and steatorrhea吸収不良と脂肪便
10 to 15 10〜15

Bile duct, duodenal, or gastric obstruction胆管、十二指腸、または胃閉塞
5 to 10 5 - 10月

Pancreatic ascites or pleural effusion膵性腹水や胸水
< 10 < 10

Splenic or portal vein thrombosisまたは脾臓門脈血栓症
< 1 < 1

Pseudoaneurysm, especially of splenic artery仮性動脈瘤、特に脾臓の動脈
< 1 < 1

Vitamin deficiency (A, D*, E, K and B 12 )ビタミン欠乏( 、次元* 、のe 、 kとbの12 )
Rare希少


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*-Vitamin D deficiency has recently been reported more often with pancreatic exocrine dysfunction. *-ビタミンd欠乏症は、最近では報告されて膵外分泌機能不全をより頻繁にします。

Information from references 2, 4, 7, 11, 13, 15 through 18, 24, 26, 27, and 47.からの情報を参照2 、 4 、 7 、 11 、 13 、 15日から18 、 24 、 26 、 27 、 47 。


Surveillance監視

The U.S. Preventive Services Task Force does not recommend screening average-risk persons for pancreatic neoplasm. 48 However, patients with chronic pancreatitis, especially hereditary pancreatitis, have an increased risk of pancreatic cancer. 47,49 Hence, some experts have recommended offering screening and counseling to patients with hereditary pancreatitis who are older than 40 years. 50 Patients presenting with a change in their pain pattern, weight loss, and jaundice should also be evaluated for cancer. 50 Dual-phase helical CT is 98 percent sensitive (i.e., 98 percent of patients with malignancy will have an abnormal test) but relatively nonspecific; it is a good initial test for patients with suspected malignancy. 47 In patients with a negative CT result but in whom there is a high index of suspicion, EUS-guided FNAB, ERCP, and tumor markers may be considered. 47,50 Patients should be counseled against continued use of alcohol and tobacco because both increase the risk of developing pancreatic cancer. 50米国の予防サービスをお勧めしていませんタスクフォース平均リスク者のスクリーニングのため膵臓腫瘍です。 48しかし、慢性膵炎の患者、特に遺伝性膵炎、膵臓癌のリスクの増大を持っています。 47,49したがって、いくつかの専門家が提供するスクリーニングを推奨遺伝性膵炎患者のカウンセリングを受けている年上の40年です。 50の患者を提示して自分たちの痛みのパターンを変更するには、体重の減少、黄疸と評価すべきである癌です。 50二重らせんのct相は98 %に敏感な(すなわち、 98 %の患者に異常がある悪性テスト)しかし、比較的非特異的;初期のテストをすることが大切患者の悪性腫瘍の疑いました。 47患者に否定的な結果のctしかし、誰が高いのインデックスの疑いで、 eusに導かれfnab 、 ercp 、腫瘍マーカーかもしれないと考えられます。 47,50患者に助言しなければならないアルコールおよびたばこの使用を継続的に反対の両方の危険性を高めるため、発展途上膵臓癌です。 50

The authors thank Debra Faber, MLS, Leslie Tingle, MD, Shannon Moss, PhD, Sheri Hockett, MD, and Stuart Johnston, MD, for assistance in the preparation and review of the manuscript.作者のデブラありがとうフェーバー、 mls 、レスリーゾクゾクさせる、医師、シャノンコケ、博士号を、 sheriホケット、医師、スチュアートジョンストン、医師、支援のための準備原稿の見直しとします。


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The Authors作者の

rajasree J. nair, md, is a clinical faculty member in the Baylor Family Medicine Residency Program in Garland, Tex. She received her medical degree from the Medical College, Thiruvananthapuram, at the University of Kerala in India. rajasree j.ナイール、医師、臨床教職員には、家庭医学のbaylorプログラムに居住ガーランド、 tex.彼女は彼女の医療度を受け取ったから、医科大学、ティルヴァナンタプラムには、大学のインドのケララます。 Dr. Nair completed a family medicine residency at the University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas and a faculty development fellowship at McLennan County Medical Education and Research Foundation in Waco, Tex.家庭医学博士ナイール完了する居住のテキサス大学南西医療センターでダラスと能力開発フェローシップでマックレナン郡教育と医療研究財団ウェーコで、 tex.

lanika lawler, md, is the chief resident in the Baylor Family Medicine Residency Program. lanikaロウラー、医師、チーフレジデントでは、家庭医学のbaylor居住プログラムです。 She received her medical degree from Louisiana State University School of Medicine in New Orleans.彼女は彼女の医療度から受け取ったルイジアナ州立大学医学部ニューオーリンズます。

mark R. miller, md, is a gastroenterologist with Digestive Health Associates of Texas and practices at Baylor Medical Center at Garland. 共和党マークミラー、医師は、消化器専門医には、消化器の健康アソシエイツテキサス州のベイラー医療センターや慣行で、ガーランドます。 He received his medical degree from the University of Oklahoma College of Medicine in Oklahoma City.彼は彼の医療度を受け取ったから、オクラホマ大学医学部オクラホマシティーます。 Dr. Miller completed an internal medicine residency at Northwestern University McGraw Medical Center, Chicago, Ill., and a gastroenterology fellowship at Baylor University Medical Center at Dallas, Tex.ミラー博士完了する内科居住マグロウノースウェスタン大学の医療センターで、シカゴ、 ill 。と、ベイラー大学医療センター消化器フェローシップで、ダラス、 tex.


[ 2007/12/05 14:19 ] 膵炎 慢性膵炎 | TB(0) | CM(0)
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