膵炎 明日はどっちだ

膵酵素補充療法剤 SA-001、国内において製造販売承認申請

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ソルベイ製薬株式会社（本社：東京都、社長：大岩幸治、以下　ソルベイ製薬）と、エーザイ株式会社（本社：東京都、社長：内藤晴夫、以下　エーザイ）が日本で共同開発してきた膵酵素補充療法剤ＳＡ−００１（有効成分名：パンクレリパーゼ）について、ソルベイ製薬は2009年12月22日付で「膵外分泌機能不全における膵酵素補充療法」の効能・効果で製造販売承認申請を行いました。

　本剤は、パンクレアチン（膵臓から分泌される消化酵素）を高度に精製して得られるパンクレリパーゼを、独自の技術により製剤化した、高力価の耐酸性腸溶性膵酵素製剤です。海外においては、本剤は、米国、英国、ドイツを含む75ヶ国において、商品名「Creon®」または「Kreon®」として販売されており、嚢胞性線維症、慢性膵炎、膵切除、その他による膵外分泌機能不全に対する膵酵素補充療法剤のグローバルマーケットリーダーとなっています。日本においては、エーザイが独占的に販売する契約を締結しており、ソルベイ製薬は共同販促の実施権を留保しています。

　国内で実施した、慢性膵炎または膵切除による膵外分泌機能不全の患者様を対象とした、プラセボ対照二重盲検比較試験で、ＳＡ−００１は脂肪摂取量および便中脂肪排泄量から算出される脂肪吸収率の投与前後の差をプラセボに比べ有意に改善しました。さらに、長期投与試験において、栄養評価項目の有意な改善が認められました。また、嚢胞性線維症による膵外分泌機能不全の患者を対象とした臨床試験においても、脂肪吸収率ならびに栄養評価項目の有意な改善が認められました。

以前から出ている薬が日本でも発売されるように承認申請されたのですが、新しい分野の薬と言うわけではなく、以前からある「パンクレアチン」を強力にしたような感じのお薬で、海外旅行先で処方されたり、個人輸入で取り寄せて服用されてらっしゃる方も少なくはないと思います。

慢性膵炎に対する外科治療は、内科的治療が無効な場合に適応となり、内視鏡治療との無作為比較試験においても優れた成績が報告されています。

標準術式はFrey手術（膵頭部芯抜きを伴う膵管空腸側々吻合術）、あるいは、Beger手術（十二指腸温存膵頭切除術）が術者の選択によって行われています。

この外科手術によって、同時に仮性膵嚢法、胆道狭窄も同時に解決できることが多いとされています。

Frey手術後は長期経過後に再燃し脾門部に膿瘍をつくり再手術を必要とすることもあるため、禁酒徹底が重要になってきます。

　オピオイド系鎮痛剤によって膵炎が非代償期に入り、疼痛が消滅するのを待つしかなかった時代から、膵酵素阻害薬や膵管ステント、ESWLによる結石破砕などの膵管狭窄を解決する手技、さらには内視鏡的な主膵管穿刺、経胃仮性嚢胞ドレナージなどの内科的治療が積極的に行われるようになりました。

　しかし、これらの治療法の適応外の病態や、治療後に再燃してしまうケースもあります。

膵尾部に限局する膵石が存在する場合は十二指腸乳頭からのアプローチが困難で外科手術の適応です。また、主膵管のみに膵石が存在する場合でも、膵実質内にもびまん性に膵石が存在して、炎症を繰り返し、膵管ステントの入れ替えを年に数回必要とするような場合も外科手術の適応です。

　慢性膵炎の合併症としては、仮性のう胞と胆道狭窄の頻度が最も多くなっています。仮性のう胞は膵石による膵管閉塞が原因となっている場合が多く、この場合、膵石を除去することで解決されますが、嚢胞を消化管に内婁化することも一つの選択です。胃の背側に単発性の嚢胞が存在する場合は内視鏡的治療のよい適応ですが、複数の膵石を起因とする複数の仮性嚢胞が存在するような場合は、膵石を除去して、膵管全体を減圧できる外科手術の適応となります。

　胆道狭窄は、慢性膵炎の10〜30％に起こり、胆道ステントにより黄疸と胆管炎を軽快させる事ができるが、膵頭部の炎症が消失しない限りステントを除去出来ません。また、胆道ステントのみでは慢性膵炎の疼痛を軽減することは出来ず、再燃を繰り返すようなら外科手術の適応となります。


　標準手術

　慢性炎症部の切除と、膵管減圧を目的として行われます。最も単純なものは、膵尾部に限局した石が存在する場合で、脾及び脾動静脈温存膵尾部切除が標準術式です。

　膵頭部に病変のある場合は、膵頭十二指腸切除（PD)が行われてきましたが、幽門を温存する膵頭十二指腸切除（PpPD)が確立されました。

　Beger術：より低侵襲の術式として、十二指腸温存膵頭切除術（DPPHR)が開発され短期・長期的にも優れた術式であることが報告されています。

　Frey術：膵頭部の芯抜き（coringout)を付加する膵管空腸側々吻合術も優れた疼痛改善効果が報告されています。

　Beger術とFrey術を比較するRCT（無作為比較試験）では、両者に疼痛緩和、長期の膵内外分泌機能に有意差はないとされています。


　仮性嚢胞に対する手術

　慢性膵炎における仮性嚢胞の多くの原因は膵管閉塞にあるため、Frey術などの根治術を行うことによってほぼすべての仮性嚢胞は消失させることが出来ます。急性膵炎後の仮性嚢胞のように主膵管に大きな問題がないにもかかわらず一部の分岐膵管破裂による仮性嚢胞の場合には嚢胞胃吻合術あるいは嚢胞空腸吻合術が行われます。嚢胞胃吻合は内視鏡術で行うことも容易で、また、外科的に行っても長期成績では再燃率が高いため、嚢胞空腸吻合術が推奨されています。腹腔鏡手術でも可能であり、横行結腸間膜の下面で嚢胞と空腸を側々吻合されます。


　胆道狭窄に対する手術

　胆道狭窄が軽度の場合には、Beger手術あるいはFrey手術により、胆管周囲組織が除去され胆道狭窄が改善されるので、胆道系の付加手術が行われることは少なくなっています。胆石の合併あるいは高度の胆道狭窄を伴う場合には胆嚢摘出とともに胆管消化管吻合術が付加されます